21/10/2020

העמותה מארחת את פרופ' אפי בילבסקי אוקטובר 2020

שמי פרופסור אפי בילבסקי ואני רופא בכיר במחלקת ילדים ג' בשניידר. אני מומחה למחלות זיהומיות ובשנים האחרונות עובד במרפאת הזיהומים המולדים במוסדנו. אני תלמידו של פרופסור יעקב אמיר וממנו ירשתי מרפאת ה- CMV המולד. במסגרת המרפאה אני מיעץ להורים ולילדים עם CMV מולד. המרפאה הינה הגדולה מסוגה בעולם, והיות ואני מאמין גדול במחקר (וחושב שמחקר הופך רופא ליועץ טוב יותר), אנחנו שמים דגש ביחידתנו על מחקר בנושא CMV מולד. ישראל נמצאת בחוד החנית בתחום ה-CMV המולד וחלק מכך בזכות המודעות והמחקר בנושא זה שיוצא ממחוזותינו.
קשה לכמת במדויק את הסיכוי לפגיעה בשמיעה במקרה שלך. אבל בואי נעצור רגע, ונשתמש במקרה שלך בכדי להבין למה (ולא בכדי) שאלת על פגיעה בשמיעה. אלו 4 הבדיקות (או במילים אחרות המערכות) שנבדקות אחרי הלידה לתינוקות עם CMV:
1. אולטרהסאונד מוח – לרוב אין הפתעות. היות ובמהלך ההריון רוב העוברים שהיה ידוע אצלם על הדבקה, עוברים מעקב סופר צמוד, אין לי ספק שלתינוק שלך לא ימצאו ממצאים חשובים אחרי הלידה באולטרהסאונד מוח.
2. עיניים – פגיעה עינית ב-CMV הולכת עם מחלה נוירולוגית קשה. וגם בנושא זה לא תהיינה הפתעות. מתוך כ-1000 ילדים שעברו במרפאתנו בשניידר, רק לעשרה הייתה מעורבות עינית, ומדובר היה על תינוקות סופר קשים.
3. בדיקות דם – בעיקר לטסיות (מח עצם) וכימיה (תפקודי כבד). גם כאן אין הפתעות מכיוון שמעורבות ויסרלית שכזו הולכת רק עם מחלה קשה.
4. בדיקת שמיעה – יש הפתעות לצערי. נכון שהרבה מהפגיעות בשמיעה הולכות עם ממצאים מרשימים גם באולטרהסאונד מוח אבל ישנם ילדים שאצלם יש רק ירידה בשמיעה. לדעתי האחוזים מבין החיוביים במי שפיר במועד שלכם היה סביב 5-7.5% אבל אני לא מכיר עבודה טובה וגדולה שבדקה את זה בצורה שכזו.
אז ענינו גם על אילו בדיקות התינוק צריך לעבור וגם על מה הסיכוי לפגיעה מבודדת בשמיעה. אציין כי כשיש פגיעה מבודדת בשמיעה לרוב מדובר לשמחתנו על מעורבות אוזן אחת בלבד.
אין משמעות ל- PERSISTENT IGM . זו תכונה של האדם (קורה לדוגמה יותר בספורטאים) ולא מעלה ולא מוריד מהסיכוי להעברת הווירוס לעובר הבא. הסיכוי בהריון הבא הוא 1%.
הדבקה שאינה ראשונית – לרוב אינה מביאה לסימפטומטים אבל כשיש סימפטומים אני רואה בעיקר ירידה בשמיעה.
חוק המספרים הגדולים – הרבה מהילדים שאני מטפל בהם היום באים מהזרוע של ההדבקה שאינה ראשונית ולרוב מתגלים בסקר שמיעה אחרי הלידה.
אפשר לעשות חישוב מתמטי פשוט ולראות שבנתונים הקיימים במדינת ישראל לא פחות ילדים יזדקקו לטיפול אחרי הלידה בגלל הדבקה לא ראשונית מאשר הדבקה ראשונית.
שלא נתבלבל – הדבקה ראשונית טומנת בחובה יותר סיכוי לפגיעה עוברית מפגיעה שניונית, אבל חוק המספרים הגבוהים עובד גם כאן.
זו שאלה מאוד מורכבת:
נכון שאולטרהסאונד מוח תקין מרגיע מאוד אבל לצערי הוא לא חזות הכול.
סיימנו עכשיו איסוף נתונים של השוואת ממצאי האולטרהסאונד מוח עם MRI שבוצע בגיל מאוחר יותר. התוצאות מראות שישנם ילדים עם ממצאים מרשימים באולטרהסאונד ו-MRI תקין ויש גם ההפך.
במשך שנים כל ההחלטות על טיפול אחרי לידה (סימפטומטי או אסימפטומטי) התקבלו על בסיס ממצאי האולטרהסאונד מוח. אבל ברור לי, ובטח ובטח אחרי העבודה שנשלחה לפרסום שיתכן ואולטרהסאונד "מפספס" פה ושם ממצאים חשובים.
לכן, אסתכן ואומר שאני חושב שיש קשב בין העיכוב ההתפחותי שאתם מצייינים לבין הראש הקטן שנצפה בלידה (כמה קטן?) לבין הזיהום המולד.
האם זה אומר שמעכשיו כל ילד עם זיהום מולד ב-CMV יעבור גם MRI מוח? לא. בטח לא בגיל הצעיר.
זה רק אומר שיתכן והמקרה שלכם אפשרי.
על מנת לא להדאיג רבבות הורים אדגיש שוב – אולטרהסאונד מוח מרגיע מאוד. אבל אינו 100%.
ברשותכם, אהיה קצת פילוספי – מה זה אומר לגבי תינוקות אסימפטומטיים? אולי גם שם "מסתתרים" ילדים עם אולטרהסאונד מוח תקין ו-MRI לא תקין?
שאלה טובה שאני מדיין במאמר שכתבתי ומתכוון לייחד לה סשין שלם בכנס הבא שאארגן.
האם כל ילד עם CMV יעבור הרדמה ו-MRI מוח? זו שאלה גדולה בספרות שלנו בימים אלה.
בגדול, מ-100 מי שפיר חיוביים פגיעה תתרחש בכ-15% מהעוברים. במחציתם קשה לרבות מעורבות מוח משמעותית, במחציתם רק פגיעה בשמיעה או ממצאים "רכים" יותר בהדמיית המוח.
אני לא מכיר עבודה בספרות שבחנה חומרת המחלה לפי שבועות ספציפיים בטרימסטר מסוים. רוצה לומר, זה לא שתינוק שאמא שלו נדבקה בשבוע 6 בסיכון יותר גבוה מתינוק בשבוע 7 וכך הלאה. 
מי שפיר חיובי חלש? שאלה טובה.
אם את אופטימית- ניתן להגיד שמדובר בהעברה תוך רחמית שקרתה לאחרונה וזה טוב לנו. העברה תוך רחמית שקרתה לפני זמן קצר טובה יותר מהדבקה שכבר התבססה במי השפיר שבועות רבים.
אם את ריאלית – מדובר בדקויות של מעבדה וצריך להתייחס לתוצאות הבדיקה כשחור או לבן. מי שפיר גבולי אומר שהווירוס נמצא במי השפיר ולכן זו הדבקה לכל דבר.
כך או כך המשיכי מעקב בידיים של פרופסור אמיר לרבות סקירות מוח אצל הטובים ביותר. נקוה שהתרחיש האופטימי יתקיים.
אכן הרושם הוא שנדבקת לאחרונה, יתכן ובהכרת כל התיק הרפואי יהיה אפשר להגיד שמדובר בהדבקה בתחילת טרימסטר שני.
אם היית בצרפת – היו אומרים לך שאין סימפטומטים בהדבקה בטריסמטר שני (נדמה לי שסיכמתי בעברית את המאמר של אייב וויל הצרפתי לאתר העמותה).
זה נכון שהסיכוי לפגיעה בילוד נמוך יותר בטרימסטר שני מאשר בטרימסטר ראשון, אבל אני מציע להתייחס בכובד ראש להדבקה גם במועד זה ולנהל ההריון בעזרת מומחה בתחום.
כמובן שרוב הסיכויים שהתינוק לא ידבק או לא יפתח אף סימפטום אבל ראינו גם תינוקות סימפטומטיים בהדבקה בתחילת טרימסטר שני.
אני ממליץ לך לכתת רגליים ליום אחד לקבלת יעוץ ממומחים בתחום שנמצאים באזור המרכז. לצערי, אולי מישהי מהבנות עם הנסיון בעמותה תתקן אותי, לא מכיר מישהו מהדרום שזהו תחום המומחיות שלו.
הדיון לגבי מי שפיר אצלך הוא מורכב. אכן בעבודה שעשינו ראינו שמי שהיה שלילי במי שפיר לעולם לא היה חולה (גם אם העובר נדבק מאוחר יותר).

אין משמעות לסקר הביוכימי ולסקירת המערכות הראשונה. אין עוד מספיק זמן בשביל לראות אם הווירוס פוגע במשהו.
הדבקה לפני ההתעברות טומנת בחובה אחוזי מעבר לעובר שהם נמוכים יותר משמעותית מהדבקה בטרימסטר ראשון וזה המקום לאופטימיות במקרה זה.
לפני מספר שנים היה באמת בעיה להגיע ליעוץ מומחה בתחום אחרי הלידה, וגם היה "סלט טורקי" בכל נושא הבדיקות. היום ברוך השם בכל בתי החולים שמכבדים את עצמם יש מומחה במחלות זיהומיות בילדים וישנה מודעות לעריכת הבדיקות לתינוקות חשודים.
באם את לא מרגישה שהתינוק שנולד מקבל את כל הבירור והיעוץ הראוי, אין שום צורך לגשת לפרטי. הדלת שלי בשניידר תמיד פתוחה, מהיום למחר בדרך כלל.
שתי השאלות השניות מאוד כלליות.
מה הסיכון באי מתן? תלוי מה היו נתוני הפתיחה.
מה הסיכוי במתן שלא לצורך? למה לתת שלא לצורך? לא מזהה צורך בכזו התלבטות, הקריטריונים למתן טיפול ב-CMV לתינוקות הינם ברורים ואני לא רואה סיבה להתלבטות.
אני חסיד של התרופה שניתנת לתינוקות וממליץ עליה באינדיקציות המקובלות. אבל למה שילד שלא צריך התרופה יקבל אותה?
מזכיר משהו בסיסי:
תינוק סימפטומטי – צריך לקבל התרופה.
תינוק אסימפטומטי – לא צריך לקבל התרופה.

תארתי לעצמי שלשם את חותרת.
דימום תוך עיני – מה הקשר ל-CMV?
לגבי LSV – מבחינתי ויש לכך סימוכין מדעיים, לא אינדיקציה לטיפול.
תהיה שגיאה לטפל בבת שלך.
זה לא FN – זה TRUE NEGATIVE.
באותה עבודה, שעשינו יחד עם המרכז בפריז, הדגימות של מי השפיר בנשים מצרפת הוצאו ונדבקו שוב. לא היו טעויות. זה באמת מי שפיר שליליים וההדבקה קרתה בהמשך.
בנוסף, הוכחנו שלאף אחד מהילדים עם המי שפיר שליליים שהיו חיוביים אחרי הלידה לא היו סימפטומים כך שגם זה שלל את העובדה שזה היה FN.
אני ממליץ על מעקב הריון סטנדרטי. אחרי הלידה לבדוק שתן/רוק לתינוק ואם חיובי לברר וכנראה לעשות מעקב של אסימפטומטי.
מי שפיר? לא ולא.
סקירות? לא מזיק אבל גם לא ישנה כלום במקרה זה.
יהיה תינוק בריא, עם או בלי CMV.
עבודה מטריפה שעל כולנו להיות גאים בה. אכן ניתן לטפל בהדבקה ראשונית בהדבקה סביב ההתעברות או בטרימסטר ראשון ולהקטין סיכוי להעברת הווירוס לעובר.
שבוע 25? ממש לא. התינוק שלך יהיה בריא וחמוד. אין שום סיבה לטפל בך.
אני ממליץ לכולם על דיקור מי שפיר בגלל הציפ הגנטי.
במקרה שלך הייתי ממליץ לאחר את מועד מי השפיר הסטנדרטי ולעשות בשבוע 21-22 במקום בשבוע 17 ולתפוס שתי ציפורים במכה אחת.

אין צורך בבדיקות דם נוספות. אחרי חצי שנה הסיכוי של העובר הבא להדבקה שאינה ראשונית עומד על 1%. הפסיקי לעשות בדיקות דם בהקשר ל-CMV.

רוק/שתן ל-CMV. אם חיובי – אולטרהסאונד מוח, עיניים, בדיקות דם ובדיקת שמיעה. זאת על מנת להכריז על התינוק שלך כאסימפטומטי בהנחה ונדבק.
בשבוע זה אין סיכוי למחלה של העובר.
1. תאורטית יש – אבל מתי? כל שבוע במהלך ההריון? כשיש חשד קליני? בנוסף, איש לא הוכיח שיש קשר בין הימצאות הווירוס בדם (יכול לקרות אצל כולנו) לבין הדבקה עוברית. בקיצור, לא פרקטי ולא ישים.
2. הסיכוי בהריון הבא הוא 1%.
3. ילדי CMV מפרישים הווירוס ברוק ובשתן זמן רב אחרי הלידה. כשיהיו מבוגרים הסיכוי שלהם הוא 1%.
4. לא ראיתי ילדים שהתחילו עם תפקודי כבד תקינים והידרדרו.
5. ברה עד גיל שנתיים (כי אין שיתוף פעולה של הילדון). בדיקות שמיעה התנהגותיות מגיל שנתיים וצפונה.
6. שאלה אחרונה חשובה – כן. זיהום מולד שלא התגלה ולא היה במעקב יכול להביא לירידה הדרגתית (לא פתאומית) בשמיעה. יש לא מעט ילדים שאיבחנו כ-CMV מולד בגלל ירידה מאוחרת בשמיעה בגילאים 3 שנים וצפונה.
הפרוטוקול שלי – בשנה הראשונה לחיים (סיכוי יותר גבוה לירידה מאוחרת בשמיעה) כל 4 חודשים. בשנה השניה ברה כל חצי שנה. בהמשך בהנחה ולא היו צרות עד כה בדיקת שמיעה התנהגותית עד גיל 5 שנים.
בשנתיים הראשונות אני נפגש עם ההורים והילד אחרי כל בדיקת ברה. בהמשך זה ליווי במייל ונפגשים רק אם יש צרות (ואין צרות).
ברה היא לא בדיקה קלה לביצוע ואם רוצים בדיקה איכותית שלא פיספסה צריך תינוק שישן טוב או שבסדציה טובה.
את חוששת מסדציה אבל כדאי שתחששי יותר מירידה שלא תזוהה כראוי בבדיקה שלא בוצעה כראוי.
אם הילדונת הייתה חיובית ל-CMV סימן שאת גם היית חיובית ל-CMV. ואז אין המון מה להיזהר.
עכשיו חלק ממקרי ההדבקה הלא ראשונית קורים בגלל TYPE אחר של הווירוס (בניגוד לווירוס שלך שהתעורר) ולכן ניתן להקפיד על ארבעת הצעדים שמפורסמים באתר העמותה.
זכרי שארבעת הצעדים הללו הוכחו רק בנשים שהיו שליליות ולא במצב שלך.
אני לא יודע להגיד כמה מתוך השליליות ילדו תינוקות חיוביים. אני יודע שאנחנו תיארנו כ-50 מקרים וכל התינוקות היו נהדרים ובריאים.
כך שאת יכולה לחייך.
בכל מקרה תמשיכי מעקב וסקירות כמקובל.
התשובות מעידות על הדבקה ראשונית שקרתה לאחרונה.
מומלץ להגיע ליעוץ רופא מומחה בתחום, הרבה נשים פה יכולות להגיד לך לאן ללכת ליעוץ.
אני מאוד ממליץ לך לגשת ליעוצו של פרופסור אמיר ולדון יחד איתו באופציה של נטילת וולטרס. ככל שתיקחי מוקדם הסיכוי למניעת הדבקה גבוה יותר ומגיע עד 71% בממוצע.
הדבקה אחרי מי שפיר אינה הדבקה שניונית. ראי בהמון תשובות מעלה ומטה מה המשמעות.
עליך לקבוע ליעוץ פרופסור אמיר הערב ולדון איתו באופציה הטיפולית.
היות והמחקר שלנו היה על נשים עד סוף טרימסטר ראשון נדרשת חשיבה יצירתית במקרה שלך ודיון מעמיק על אפשרות של טיפול. אין מישהו שיעשה זאת יותר טוב ממנו.
אני ממליץ על טיפול בוולציט בחרשות חד צדדית. עבודות טובות מהעבר הדגימו סיכוי גבוה להידרדרות באוזן התקינה בילדים שלא טופלו.
את רוב הירידות המאוחרות בשמיעה אני רואה בשנת החיים הראשונה והשניה. עם זאת האמריקאים מדווחים על ירידה מאוחרת גם בגילאים המאוחרים יותר.
לצערי רק בבדיקת מי שפיר נוספת. היות וזה לא פרקטי (שהרי לא נבצע לכל הנשים החיוביות מעברן מי שפיר בשבוע 21-22 – זהו המועד בו ניתן לגלות CMV במי השפיר) אז תכלס לא ניתן באמצעים המקובלים לעלות על הדבקה שניונית בהריון.
הסיכוי לפגיעה כלשהי בעובר בהדבקה אמהית בשבוע 26 הוא 0. לא תוארו בספרות המערבית המודרנית ילדים שנפגעו בהדבקה כל כך מאוחרת. לא שמיעה ולא מוח. לא כבד ולא מח עצם. כלום.
דילוג לתוכן