25/03/2019

העמותה מארחת את פרופסור יחיאל שלזינגר

פרופסור יחיאל שלזינגר הינו מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות והמנהל הרפואי בבית החולים וילף לילדים, המרכז הרפואי שערי צדק. את לימודי הרפואה רכש באוניברסיטה העברית בירושלים, התמחה ברפואת ילדים בבית החולים שערי צדק ובהמשך התמחה במחלות זיהומיות בארה"ב. בהריון, הן בייעוץ לנשים הרות והן בטיפול בילודים שנפגעו CMV – שנים רבות מתמקדת עשייתו של פרופ' שלזינגר באשה ההרה, ובילוד. CMV ובמקביל הוא מנהל שנים רבות מעבדת מחקר העוסקת בהיבטים שונים של נגיף הבישראל, ואחד החוקרים והקלינאים המוערכים בתחום, CMV פרופ' שלזינגר הינו ממובילי המהפך בגישה לניהול הריון.

אכן, סדר גודל כזה, אולי אפילו 10% ו-10%. כמובן מדובר על "לקות שמיעה" בדרגות שונות, לאו דווקא חרשות מלאה. מזכיר לך שאם סקירות חוזרות תקינות ממש עד סביב שבוע 32 או משהו כזה (ובוודאי אם גם MRI עוברי תקין) – אנחנו מדברים רק על שמיעה ולא על פגיעה נוירולוגית התפתחותית. בנוסף, ממחקר גדול שהתפרסם לפני כשנה באוסטרליה וסרק הרבה מאמרים בנושא מתברר שאם הילד נולד לגמרי תקין, למרות שיש סיכוי כאמור להופעה מאוחרת של פגיעה בשמיעה, אין פגיעה התפתחותית עתידית בכלל.

2. אין לי נתון מדוייק לגבי חרשות דו"צ, גם לא אחרי הדבקה מוקדמת בהריון. יתכן שמישהו בדק זאת אך אני לא ער לכך, ואכן זה בהחלט נדיר. בהצלחה!

המשך שאלה:

האם ה10% של הירידה בשמיעה המאוחרת הם אחרי הטיפול התרופתי?
פשוט הבנתי שבחלק מהמקרים התרופה יכולה להחזיר שמיעה שהתדרדרה.

פרופ' שלזינגר:

יש על זה נתונים שונים. לפי המחקר האמריקאי הגדול שביסס את כל נושא הטיפול (kimberlin 2013, new england journal of medicin), זה בעיקר מונע התדרדרות אך לא ממש משפר ברב המקרים, לפי נתונים של פרופ' אמיר משניידר – זה בהחלט גם משפר.

יש פה הרבה בלבולים.
1. אני מבין שמהזיהום שהיה לך בהריון הילדה לא נדבקה, זה מצוין.
2. אני מבין מהרופא שלכם שבלי כל קשר להריון, כנראה שעכשיו יש לה "מחלת הנשיקה" עקב CMV.
3. אין לזה כל קשר למה שהיה לך בהריון.
4. עכשיו המחלה שלה איננה מסוכנת כלל (יש בזה יתרון, כשהיא תהיה גדולה לא תקבל CMV ראשון בחייה כשהיא בהריון ויחסך לה כאב ראש גדול…).
5. היא אכן מדבקת את הסביבה וחשוב שנשים בהריון או מדוכאי חיסון יקפידו על היגיינת ידים טובה אחרי שמתקרבים להפרשות שלה. לא מעבר לזה, היא לא מדבקת באויר אלא רק במגע קרוב.
6. אין מה לדבר על המנעות שלך מהריון עקב ה-CMV שלה עכשיו. מזכיר לך שההמלצה לחכות חצי שנה היא לאשה שלה עצמה יש CMV, לא כזו שנחשפה למישהו אחר עם CMV, אחרת לא תוכלי להרות לעולם, תמיד יכולה אולי לקרות חשיפה כזו.
7. כשתהיי בהריון – מומלץ כמו כל אשה אחרת בהריון לעשות מה שניתן למניעה של זיהום חוזר, שזה אומר בעיקר זהירות עם הפרשות של ילדים קטנים – שלך או של אחרים.
8. ואחרי כל הדיבורים – צריך שיהיה ברור – אין 100% ברפואה, לא אני ולא אף אחד אחר יכולים להבטיח אפס סיכון, בעיקר עקב התופעה האפשרית וקשת האבחון של זיהום חוזר.

יתכן שזה מתואר, אך ככל הנראה נדיר ביותר. אני מעולם לא ראיתי, ועל כל דבר בעולם אפשר למצוא דיווח באינטרנט שאינני בטוח מהי מהימנותו. יש לי הרגשה שמדובר במקרים עם פגיעה קשה, שאז במסגרת הפגיעה המוחית הנרחבת יש גם פגיעה וסטיבולרית, לא כממצא בודד.
כרופא ילדים נראה לי שזה פשוט לוקח לה קצת יותר זמן מאחרים.

גם אם זה נגרם (תיאורטית להערכתי) מהנגיף, אין שום מידע שטיפול אנטי נגיפי משפיע על זה, באף אחד מהמחקרים בנושא הטיפול שאני מכיר לא מופיעה בעיה וסטיבולרית כאינדיקציה לטיפול.

סיכום – אני מאמין שצריך סבלנות, לוקח לה יותר זמן מלאחרים, ובסוף תלך ותרוץ כמו כולם.
אם הבעיה תתמיד צריך ללכת לנוירולוג שיבדוק אותה ויעשה בדיקות הדמיה שמא יש בעיה אורגנית בלי קשר ל-CMV. כאמור אני לא הייתי נלחץ בשלב זה.

הדבקה של האם בשבוע 24 זה סה"כ חדשות טובות, כי למרות שיש סיכוי גבוה יחסית שהנגיף יעבור לעובר (כפי שקרה אצלך), הסיכוי שהוא גם יפגע מזה יורד משמעותית לעומת הדבקות במחצית ההריון הראשונה. במחצית ההריון הראשונה אנו אומרים שמתוך הנדבקים 80% בריאים, 10% עם פגיעות קשות ו-10% עם פגיעות קלות= בעיקר פגיעה בשמיעה. המספרים הללו הרבה יותר נמוכים בהדבקה מאוחרת. סקירות תקינות עד שבוע 30-34 עם או בלי MRI שוללות כמעט לחלוטין פגיעות קשות (כמעט, אין 100% ברפואה) אין דרך שלול פגיעות קלות =שמיעה) בעובר, וזה כאמור עד 10% וכנראה הרבה פחות מזה בהדבקה מאוחרת.

2. אחרי הלידה יבצעו לתינוק מס' בדיקות שמוכרות בכל בתי החולים בארץ: US מח, קרקעיות עיניים, ובדיקת שמיעה BERA. בחלק מהמקומות חלק מהבדיקות, בעיקר בדיקת BERA, מבוצעות באופן אמבולטורי (אחרי שמשתחררים הביתה). חשוב שיבוצע תוך חודש מהלידה, ואם בכל זאת מוצאים משהו לא תקין בתינוק, מטפלים בו משך 6-12 חדשים (תלוי באיזה מרכז…) בתרופה נגד CMV. זה סיפור ארוך שחבל להכנס אליו אם אין בו צורך.
כאמור, וזה העיקר, מראש את שייכת לקבוצה עם הסיכון הנמוך ומותר להיות מאד אופטימי.

לגבי הסקירה בשבוע 20 לפני מי שפיר, זו שאלה לרופאי הנשים, אני אינני מבצע סקירות בעצמי. אבל לא ברור לי למה את צריכה את זה, נראה לי שסקירה תמיד יותר אמינה ככל שנעשית מאוחר יותר. מי השפיר יתנו תשובה ברורה לגבי הדבקה. אם הם שליליים – זה מאד אמין ומרגיע (אכן יש דיווחים על הדבקת העובר לאחרי מי שפיר שליליים אך זו הדבקה מאד מאוחרת שאיננה כרוכה כמעט אף פעם בפגיעה עוברית). אם הם חיוביים ותבחרי להמשיך את ההריון, אכן סקירות חוזרות (בידיים טובות, עד שבוע 30-34 או משהו כזה) ובוודאי גם MRI תקין שוללים ברמה כמעט מוחלטת פגיעה התפתחותית נוירולוגית (לא שוללים כידוע פגיעת שמיעה). עבודה חדשה יחסית מישראל הראתה זאת יפה. אין 100% בשום דבר ברפואה אף פעם.

הסקירות עד כה מעודדות מאד, צריך להמשיך סקירות עד שבוע 30-34 וכן MRI. אם הכל תקין כמעט בטוח (אין 100%) שנשארות רק בעיות שמיעה אפשריות ולא מעבר לזה. אם תהיה ח"ו פגיעה קשה בעובר קרוב לוודאי שיראו זאת, לא ידוע לי משהו מיוחד על תנועות וכו', ברור שבכל מקרה שמשהו חשוד בכיוון זה – יש לפנות מייד לרופא הנשים.
ההריון הבא אמור להיות רגיל, כמו כל הריון אחר ולא כמו הריון בסיכון ל-CMV.

בהחלט מותר להניק. אם האמא חלתה והדביקה את העובר ברחם – הוא כבר מודבק, ההנקה לא תזיק לו. אם הוא לא נדבק ממנה עד הלידה (יודעים זאת ע"י בדיקת שתן או רוק של התינוק אחרי הלידה) – הוא יכול אכן להדבק ע"י ההנקה אבל אין לזה חשיבות, אין שום פגיעה התפתחותית או אחרת לתינוק שנדבק ב-CMV אחרי הלידה. לעיתים יש לו מחלה של חום ותסמינים נוספים אך אין כל נזק קבוע מזה. אפשר אפילו לראות בזה יתרון אם זו בת – בטוח שכשתגדל ותהיה בהריון לא יהיה לה זיהום ראשוני ב-CMV במהלך ההריון והיא לא תצטרך לעבור את הבלגן שאתן עוברות….

אני מעריך שכוונתך "CMV חיובי כבר 9 שנים" היא ל-IGM חיובי (כי IGG חיובי לכל החיים בכל אשה שנדבקה בעבר ועל זה לא היו עושים שום סיפור). אנחנו מכירים היטב את התופעה של IGM חיובי קבוע, אם כי 9 שנים זה ממש המון. אין לנו הסבר טוב לזה אבל אין זה אומר שהנגיף ממשיך להיות "פעיל" כל השנים, אלא משהו על הדרך הייחודית של ייצור הנוגדנים של כל אשה. לכן מבחינתי IGM קבוע איננו מחייב התייחסות מיוחדת אלא כהריון רגיל, ולכן גם לא נראה לי צריך לבצע מי שפיר. אני חייב להזכיר שבכל אשה שהיה לה בעברה CMV (מעריך סביב 80% מההריונות בארץ, אין מידע עכשווי מבוסס), קיים תמיד הסיכון של זהום שניוני שאיננו יודעים כל כך לזהות בזמן אמיתי ולכן בהגדרה, לעולם אין הריון שהוא לחלוטין בטוח מפני CMV, ולעולם לא אוכל להתחייב ב-100 אחוז.

ברוכים הבאים ל-www.cmv.co.il, אתר העמותה הישראלית להריון עם CMV.
על המשתמשים באתר לקרוא תנאים אלו בקפידה לפני השימוש באתר, שכן השימוש באתר מעיד על הסכמת המשתמשים לתנאים.

כל המידע באתר מעודכן ליום שבו הועלה. הוא נועד להנגשת אינפורמציה בלבד ואינו מהווה ו/או אינו מתיימר להיות תחליף להמלצה רפואית, חוות דעת רפואית, מחקר ממצה בתחום או התייעצות עם מומחה רפואי. השימוש באתר הינו באחריות המשתמשים בלבד ואין בו כדי להחליף את אחריות המשתמשים לקבלת ייעוץ פרטני על ידי גורם רפואי מוסמך בכל מקרה לגופו. הנהלת האתר מבקשת להבהיר כי על כל מי שמבקשים מידע בנושא CMV לפנות לייעוץ רפואי מתאים.

לא תהיה למשתמשים כל טענה, תביעה או דרישה כלפי העמותה בגין המידע המוצג באתר או באמצעותו, דיוקו, מהימנותו, שלמותו, עדכניותו ותדירות פרסומו.
השימוש וההסתמכות על המידע באתר ייעשו על אחריותם הבלעדית והמלאה של המשתמשים.
העמותה שומרת לעצמה את הזכות לעדכן, לשנות להוסיף ולגרוע כל דבר, ללא כל הודעה מוקדמת או מאוחרת על כך, בהתאם לשיקול דעתה הבלעדי.

כל זכויות היוצרים והקניין הרוחני באתר הינן של עמותה, אלא אם נאמר באופן מפורש, כי זכויות היוצרים במידע המוגן, או בכל חלק ממנו שייכות לגורם אחר.
אין להעתיק, לשכפל, להפיץ, לשווק, להפיץ בפומבי, לתרגם או למסור לצד שלישי כל חלק מהמידע המוגן בלא קבלת הסכמתה המפורשת של העמותה לכך בכתב ומראש.

דילוג לתוכן