תוצאים ארוכי טווח של ציטומגלו וירוס מולד בעקבות זיהום ראשוני במהלך ההיריון, מוגבלים לאלו שנרכשו בשליש הראשון להריון-

סיכום המאמר- פרופ' אפי בילבסקי

על הקבוצה – קבוצה מובילה בעולם בנושא CMV בהריון. שילוב של גניקולוג מוביל ואישתו שהיא וירולוגית מומחית בתחום. מפרסמים בעיתונים הטובים ביותר וחלוצים במספר נושאים. המחקר הוא פרופסיקטיבי ברובו וזהו נקודת חוזק לעבודה.

על העיתון – עיתון מעולה.

המחקר:

מחקר מאוד קשה למעקב ולקריאה. למעשה האוכלוסיה של האמהות והתינוקות שנדבקו מורכבת משלוש תת קבוצות של שלושה מחקרים שונים. הנתונים מוצגים בכמה אופנים וקשה לטעמי לעקוב במדויק אחרי המספרים או להבין לעומק שיעורי תחלואה בתת קבוצות.

שתי המסקנות העיקריות ממחקר זה הינן:

בהדבקה בטרימסטר ראשון (על פי הגדרת המחקר <14 שבועות להריון) ניתן לראות פגיעה בעובר בשכיחות של 32.4%, הרבה יותר מה-15% שהיו מקובלים עד כה. זוהי מסקנה מהפכנית בעלת חשיבות פוטנציאלית עצומה שבכוחה לשנות את כל יעוצי ההריון לנשים שנדבקו בטרימסטר זה.

הדבקה בטרימסטר שני – לא נראו עוברים עם פגיעה.

שיעורי תחלואה גבוהים בהדבקה בטרימסטר ראשון:

יש לי מספר הערות קרדינליות וסיבות אפשריות לממצא ראשון מטריד זה.

# בתור התחלה, צריך לזכור שלא מדובר באחוזים מכלל הנשים שנדבקו בטרימסטר ראשון אלא אותם 32.4% של תינוקות סימפטומטיים הינם מתוך ההריונות שבהם העובר נדבק. אנחנו זוכרים שבהדבקה בטרימסטר ראשון אחוזי ההדבקה של העובר הינם סביב 40% ולכן לכאורה המחקר מדבר רק על אותם מקרים של הדבקה אמהית בטרימסטר ראשון עם עובר שנדבק (לדוגמא מי שפיר חיוביים).

# יש מה שנקרא בשפה מקצועית selection bias במחקר זה, וזו אחת הסיבות למספרים הגבוהים כל כך. לדוגמא, המחקר הראשון מבין השלושה שמרכיבים את המאמר לקח 22 הריונות שאותרו על ידי כך שהיו ממצאים (קלים לדברי המחברים) באולטרהסאונד בהריון שמכוונים לזיהום ב-CMV. דהיינו, נקודת ההתחלה הייתה עוברים 'פגועים' ומשם חזרו חזרה להריונות של האם וראו שההדבקה הייתה בטרימסטר ראשון. זה כמובן מעלה האחוזים של הפגיעות באוכלוסיית המחקר. באופן טבעי באותו מחקר ראשון כ-24 מתוך 24 התינוקות (22 הריונות) היו עם פגיעה… אציין כי במחקר השני שהיה הגדול מבין השלושה (174 נשים) היו 16% עוברים סימפטומטיים (נתון מקובל) ובשלישי 31%. בקריאה מדוקדקת של המאמר מתגלה תת קבוצה נוספת של תינוקות שנולדו קטנים במשקל לגיל ההריון ועל כן בדקו אותם ל-CMV. שוב, ברגע שמתחילים מתינוקות סימפטומטיים והולכים אחורה לאמהות, מעלים באופן מלאכותי שיעורי הפגיעה.

# הגדרת עוברים/תינוקות סימפטומטיים. במחקר זה השתמשו בהגדרה רחבה מאוד להגדרת מיהם התינוקות הסימפטומטיים. לדוגמא טונוס נמוך או בעיות מציצה או אנמיה או גדילה מתחת לאחוזון 10 ועוד. לא כל ההגדרות האלה מקובלות להגדרה של עוברים/תינוקות חולים. כאשר ההגדרה היא כל כך רחבה, אחוזי הסימפטומטיים גדלים… קשה לפצל כשקרואים המאמר את הנתונים וקשה להבין כמה מהעוברים/תינוקות הינם באמת סימפטומטיים על פי ההגדרה המקובלת אצלנו ובספרות המקצועית. בנוסף, הכלים הנוירולוגיים שעל פיהם העריכו הילדים אינם מקובלים ואינם מתוקפים (בניגוד לאממרו של קימברלין מ-2015 שהשתמש במבחן ביילי המתוקף).

# המחקר מציג יפה בעיה שמי שבתחום חושב עליה רבות. העובדה שלא כל התחלואה בילדים עם CMV מולד קשורה בהכרח ל-CMV. גם באוכלוסיה בריאה ישנן בעיות, לדוגמא משקל נמוך לגיל ההריון, בעית שמיעה פה ושם, ראש קטן (לרוב על רקע משפחתי) ועוד. מי שמראה את זה בצורה יפה במצגות שלה היא אן ווסן ההולנדית. לכן רק ההפרש בין אחוזי התחלואה בילדים עם CMV מולד לאחוזי התחלואה בילדים בריאים צריך להיות מיוחס ל-CMV.

לסיכום, אני לא בטוח שהייתי מצטט ללא ביקורת האחוזים העצומים שנמצאו במחקר. אנחנו מכירים הנשים וההריונות הללו ועוקבים אחרי העוברים הישראליים ולא רואים שיעורי תחלואה עצומים כל כך. לא יתכן שאלו השיעורים ולכן לטעמי, ראוי להזכיר מחקר זה ביעוץ לאישה בהריון עם הדבקה בטרימסטר ראשון, אבל בבחינת כבדהו וחשדהו.

שיעורי תחלואה אפסיים בהדבקה בטרימסטר שני:

# הנתונים מישראל הינם לא פחות גדולים "וחזקים" מהנתונים הצרפתיים. גם בישראל יש מידע רב ושיטות מעבדה מצוינות ויכולות לתארך פחות או יותר במדויק מתי קרתה ההדבקה האמהית. על פי הנתונים הישראלים הדבקה בטרימסטר שני (כמובן שבעיקר במחצית הראשונה שלו) יכולה לתת סימפטומיים בעובר. שיעורי פגיעה מדויקים לא נקבעו.

לכן המלצת המאמר לבטל הסיכון לפגיעה (מוקדמת הנצפית בלידה או מאוחרת בדמות ירידה מאוחרת בשמיעה) אינם מקובלים. אם מישהו יעקוב אחרי הנחיות אלה יתפספסו ילדים שהיו יכולים לקבל מעקב וטיפול הולם.

הגיגים נוספים שמעלה המאמר:

# התינוקות לא טופלו – אין נתונים במאמר על אופן הטיפול של הילדים הסימפטומטיים. אני מכיר הפרקטיקה במרכז המדובר בפריז ויודע שהרבה מהילדים הסימפטומטיים לא מטופלים. יתכן ואם היו מטופלים כראוי, כפי שנעשה בארצנו, התוצאות לטווח ארוך היו טובות יותר.

# איסוף נתונים ישראלי – כשיהיה זמן…