19/06/2018

העמותה מארחת את פרופ' אפי בילבסקי

שמי פרופסור אפי בילבסקי ואני רופא בכיר במחלקת ילדים ג' בשניידר. אני מומחה למחלות זיהומיות ובשנים האחרונות עובד במרפאת הזיהומים המולדים במוסדנו. אני תלמידו של פרופסור יעקב אמיר וממנו ירשתי מרפאת ה- CMV המולד. במסגרת המרפאה אני מיעץ להורים ולילדים עם CMV מולד. המרפאה הינה הגדולה מסוגה בעולם, והיות ואני מאמין גדול במחקר (וחושב שמחקר הופך רופא ליועץ טוב יותר), אנחנו שמים דגש ביחידתנו על מחקר בנושא CMV מולד. ישראל נמצאת בחוד החנית בתחום ה-CMV המולד וחלק מכך בזכות המודעות והמחקר בנושא זה שיוצא ממחוזותינו.

תודה רבה לכם על האמון. אני לא מכיר עבודה שחילקה את הירידה המאוחרת בשמיעה (בילדים אסימפטומטים) לפי גיל. השכיחות היא 6% במחוזותינו (בספרות מדברים על 10%). ברור שזה קורה יותר בשנת החיים הראשונה והשניה מאשר ברביעית אבל אחוזים מדויקים אין. הכי מאוחר שלנו היה בגיל שנתיים ותשעה חודשים אבל מעיון בספרות, ישנם מקרים מדווחים עד גיל חמש שנים.

תודה לכם קודם כל על האמון. התרופה היא תרופה אנטי וירלית שעובדת על אנזים מסוים בנגיף ומונעת התרבות שלו. למעשה יש רק עבודה אחת שבדקה את השפעת התרופה על התפתחות הילדים ולא רק על השמיעה (קימברלין 2015, NEJM) ושם הוכח שיש לתרופה גם השפעה מיטיבה על ההתפתחות של הילדים. הילדים של קימברלין אינם הילדים שלנו בארץ (שם יש ילדים סופר חולים עם מעורבות מוחית משמעותית, אצלנו פחות) אבל בפירוש אפשר להגיד שלתרופה יש גם השפעה על ההתפתחות מעבר לשמיעה. לגבי השמיעה – הצלחה. התרופה עוזרת בעיקר בפגיעה קלה או בינונית בשמיעה, אחוזים של 70-85% (עבודה שלנו, מחברת ראשונה קרן שחר, ARCHIVES לפני שנה לדעתי). בפגיעה קשה בשמיעה (חרשות) לרוב התרופה לא עוזרת כי ככל הנראה נזק הגדול כבר נעשה ואין הטבה. לגבי התחלת טיפול מחדש אחרי סיום התרופה. תשובה מורכבת ביותר. ברור שילדים שהייתה להם ירידה מולדת בשמיעה שתוקנה באמצעות התרופה הינם בקבוצת סיכון להידרדרות מחודשת אחרי סיום התרופה בגיל שנה. במידה וירידה מחודשת מזוהה אנחנו מתחילים טיפול מחדש ושוב, ההצלחות הן יפות כתלות בכמה מוקדם "תפסנו" את הירידה המחודשת. חשוב להישאר במעקב מסודר ותדיר ולא לפספס בדיקות שמיעה וביקורת.

תודה רבה לכם על האמון.
אין קשר בין CMV מולד לבין חיסוניות נמוכה יותר. לא ראיתי אף זיהום חריג אצל ה-800 ילדים שעקבנו אחריהם. מזכיר לך מה שתמיד אני אומר:
ילדי ה-CMV המולד האסימפומטי (ולדעתי גם חלק מהסימפטומטים) הם יותר טובים מילדים אחרים. יותר חכמים (עשו סקירת מערכות אצל מלינגר), יותר אהובים (הריון טראומתי) ויותר אלופים (היו במעקב שלי אחרי הלידה… אני צוחק כמובן). לגבי המשקל הנמוך,  יש משקל נמוך יותר בלידה כשאני משווה 100 ילדים עם CMV מולד ל-100 בלי, אבל זה NON ISSUE ולא "אאשים" משקל נמוך של ילד גדול ב-CMV מולד. משקל נמוך בילדים? יש לפנות לרופא ילדים טוב, להערכה קלורית, משפחתיות, אנמיה, צליאק וכדומה.

קשב וריכוז – שוב, שאלות מעולות!
אין אף עבודה שקשרה קשב וריכוז ל-CMV אסימפטומטי. הכול ספקולציות ואני מדבר עם ההורים גם בגילאים של איבחון קשב וריכוז ולא ראיתי עליה בשכיחות.
מקוה שבקרוב אוכל לפרסם עבודה חשובה בנושא חשוב זה.

שאלת מליון הדולר, כי כל פעם שאנחנו חושבים שאנחנו מתקרבים ללדעת הכול, ישנו מקרה חדש שמלמד אותנו.
שלוש פגיעות פוטנציאליות בעוברים עם CMV מולד. כל אחת לחוד וכולן פוטנציאלית ביחד.
1. מעורבות מוחית – ממצאים אופיניים בדרגות חומרה שונות במוח. סקירות סדורות בידייים טובים ו"רשת ביטחון" נוספת של MRI מוח עובר עולות על רוב רובם של המקרים הללו. בטח ובטח הקשים. ראו עבודה של פרופסור אמיר לאחרונה
Amir J, Atias J, Linder N, Pardo J. Follow-up of infants with congenital
cytomegalovirus and normal fetal imaging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016 
Sep;101(5):F428-32.

2. שמיעה – נכון שיש יותר ירידה בשמיעה בילדים עם ממצאים לא תקינים בהדמיית מוח, אבל לצערי יש גם ירידה מבודדת בשמיעה דהיינו ילדים עם הדמיה מוחית תקינה שנולדו עם דרגה זו או אחרת של ירידה בשמיעה. זו תמיד הפתעה (אם כי כזאת שהיועצים הטובים מכירים ומחויבים להגיד מראש). אני מעריך שכיחות של כ-5% מהילדים שנדבקו (בערך מחצית מהסימפטומטיים), אבל אין לזה נתונים "בסלע" בספרות (גם בעבודה שציינתי של פרופסור אמיר ניתן לראות סביב הנתונים הללו, ירידה מבודדת בשמיעה). 
3. מחלה וירלית – דהיינו דלקת בכבד ולרוב מעורבות מח עצם (ירידה בספירה הלבנה ובטסיות בתינוק). מחלה מאוד קשה שרמזיה בסקירת מערכות יכולים להיות כבד או טחול מוגדל. מקובל לחשוב שאלו הילדים החולים ביותר ותמיד נראה מעורבות מוחית מסיבית בעוברים אלה, אבל לצערי זה לא תמיד נכון.

לסיכום – פגיעה מוחית משמעותית – אני לא רואה היום במי שהיה במעקב מסודר. שמיעה – סביב 5%. וירלי מבודד – נדיר שבנדיר

שאלה טובה.
השאלה חוזרת אליך. מה המשמעות מבחינתכם בהנחה שמי השפיר יהיו חיוביים?
האם זה ישנה לכם או לרופאים המטפלים שלכם את ניהול המקרה? האם תגשי להפלה בעקבות מי שפיר חיוביים?

המשך שאלה:

כנראה שלא

פרופ' בילבסקי:

אם התשובה היא חיובית (אני חושב שזאת תהיה שגיאה), אזי יש מקום לשקילת מי שפיר מבחינתכם.
אם התשובה היא שלילית, אז נסמוך יחד על הסקירות הטובות ונקווה שהעובר לא נדבק, ואם נדבק שיהיה אסימפומטי.

המשך שאלה:

אז אשאל עוד שאלה: אם אני כן מבצעת דיקור מי שפיר ויוצא שלילי האם אפשר לוותר על MRI או שכדאי לעשות ליתר הביטחון?

פרופ' בילבסקי:

במי שפיר שליליים הייתי מוותר בסיטואציה שלך על MRI. סקירה בידיים טובות בסיטואציה שלך חשובה לי יותר.

תודה לכם. 

1. הסיכונים בהדבקה פרינטלית (שאחרי הלידה) אינם דומם בכלל להדבקה תוך רחמית. אך ורק בפגים קטנים במשקל נמוך (אני לא יודע להגיד לך CUT OFF מדויק) תיתכן תמונה של ספסיס (חום, מצוקה נשימתית, כמו זיהום חיידקי קשה) אבל לעולם לא התמונה התוך רחמית של מעורבות מערכת עצבים מרכזית וירידה בשמיעה וכדומה. בכל פגיה בארץ יש נוהל שונה ומיוחד לגבי חלב אם לפגים קטנים ושווה להתעדכן באותו נוהל. אבל זה לגמרי לא מזכיר את הזיהום המולד ב-CMV.
2. תאורטית כן. הלידה היא סוג של סטרס עבור האם ונגיפי משפחת ההרפס (ו-CMV בתוכם) עוברים ריאקטיבציה בסטרס ולכן אחרי לידה הנגיף נמצא בחלב האם ויכול להדביק את התינוק היונק. אך ורק בפגים קטנים ביותר זו עלולה להיות בעיה. בנוסף, ככל שההדבקה ישנה יותר אזי האם מעבירה נוגדנים בנוסף לנגיף ועל כן רוב התינוקות היונקים שנדבקו בהנקה הינם אסימפטוטיים.
אדגיש שלחלב האם יש יתרונות רבים, והוא התזונה המומלצת לתינוקות, לרבות פגים.

את צודקת. זהו אינו תחום אפור, אלא תחום שבאור לגמרי וידוע.
ילדים עם ירידה בשמיעה עלולים להתמודד עם בעיות וסטיבולריות שונות לרבות סירבול תנועה ובעיות שיווי משקל. אנחנו מפנים ילדים עם ירידה בשמיעה למעקב וטיפול פיזיותרפיה וסטיבולרית מוקדם ככל האפשר על מנת לעזור גם בתחום זה.
כל הקונספט הזה חדש, ועבודה מלפני כשנתיים בעיתון המוביל ברפואת ילדים (פדיאטריקס) פרצה את הדרך.
אנחנו רחוקים בפתרון טוב לבעיה הזו אבל מנסים להתמודד איתה.

הסיכוי הינו 1% להדבקה של העובר הבא, הסיכוי למחלה נמוך יותר.
הבעיה הינה שאין שום דרך לעקוב אחריך בהריון הבא ולזהות שהנגיף "מתעורר" אצלך ועל כן אין המלצה לבדיקות מיוחדות במהלך ההריון הבא.

המשך שאלה:

בבדיקות דם לא יראו עליה בערכי igg igm? במידה ואכן הנגיף יתעורר?

פרופ' בילבסקי:

לא בהכרח. IGM הוא כאוטי, יכול להיות גבוה לתקופה ממושכת אחרי הדבקה, יכול להעילם, יכול לבוא מחדש סביב זיהום בנגיף אחר. למעשה אני לא ממליץ לקחת סרולוגיה לאישה הריונית שהיא חיובית מעברה לנגיף, ברוב המקרים ה-IGM רק יבלבל אותנו ולא יעיד על הדבקה מחודשת.

נושא מי שפיר שליליים הינו נושא מרתק. הרי העובר יכול להידבק יממה אחרי בדיקת המי שפיר השלילית ועל כן אנחנו ממליצים לבדוק שתן/רוק לתינוק אחרי הלידה גם במקרה של מי שפיר שליליים. סיכויי הדבקה אף אחד לא יודע אבל הם קיימים.
אנחנו תיארנו (CID לפני שנה בערך, אני מחבר ראשון), סביב 50 תינוקות חיוביים אחרי מי שפיר שליליים. כולם בריאים! 
במקרה שלך מי שפיר בוצעו בשבוע 31-32 ועל כן לא נשאר הרבה זמן להידבק וגם במקרה של הדבקה לא קורה נזק בהדבקה מאוחרת כל כך.
ועל כן במי שפיר שליליים במקרה שלך, הייתי ישן טוב בלילה, ובודק אחרי הלידה שתן/רוק לתינוק.

במקרה של מי שפיר חיוביים, בהדבקה סביב שבוע 18 עם מעקב הריון טוב שאני מניח שעשית, אז גם הייתי ישן טוב בלילה, ומגיע למעקב ובירור אחרי הלידה…

המשך שאלה:

לאחר הדבקה של האם שכנראה נעשתה סביב ההתעברות ומיי שפיר שלילים , האים עדיין יש מקום לדאגה? האים מומלץ בכל מקרה לבצע סקירה מכוונת בשבוע 32 כדי להסיר ספק?

פרופ' בילבסקי:

כן, בהחלט ממליץ על סקירה נוספת בידיים טובות גם במי שפיר שליליים בשבוע 22. זוהי "רשת בטחון" חשובה מבחינתי. 

המשך שאלה:

מתי כדאי לבצע את הסקירה המכוונת למי שפיר שליליים? באיזה שבוע להיריון?

פרופ' בילבסקי:

מומלץ להמשיך מעקב הריון סטדנרטי לרבות סקירות רגילות וסביב שבוע 32 (כבמי שפיר חיוביים) לעשות סונר מכוון ביידיים טובות.

ככל שההדבקה רחוקה יותר מההתעברות אזי הנוגדנים (IGG) של האם "חזקים" יותר ושומרים יותר על התינוק. לכן רוב המקרים של אמהות חיוביות לפני ההריון הינם אסימפטומטיים (תינוקות בריאים) ולכאורה רוב המקרים של הילדים הסימפטומטיים הינם בנשים שנדבקו לראשונה בהריון

הכי טוב לזהות הירידה המאוחרת בשמיעה מוקדם ככל האפשר (כשהיא קלה) ולהתחיל טיפול. זה בהחלט משפר את סיכויי ההצלחה.

התרופה אפקטיבית בכל גיל ובתנאי שניתנת "מהר" (אין טווח זמן מוגדר) לאוזניים עם ירידה קלה או בינונית בשמיעה

שתי בדיקות שתן שליליות שוללות CMV מולד, הרוק החיובי ככל הנראה חיובי בגלל חלב אם שהיה בפה, או נשיקה רטובה שהיא קיבלה.
ניתן לבקש מהמעבדה שבדקה את הרוק בדיקה כמותית ולראות כמה חיובי הבדיקה יצאה. הניחוש שלי שחיובי חלש וזה גם יעיד על תשובה חיובית כוזבת.

בדיקת גמהגיטי אינה חלק מבירור נדרש בילדי CMV. רק ALP. לכן בהנחה ואלו הנתונים, מי שיעץ לך שגה ואני ממליץ לבוא למרפאתי בשניידר ליעוץ חוזר.
ראי עבודה שלי בנושא, תראי לזיהומולוג.
Bilavsky E, Schwarz M, Bar-Sever Z, Pardo J, Amir J. Hepatic involvement in
congenital cytomegalovirus infection – infrequent yet significant. J Viral Hepat.
2015 Sep;22(9):763-8

היות ואנשים משתמשים בביטוי "מחלה נשיקה" לתאור של EBV ו-CMV אז קשה לדעת ושווה להיזהר. EBV כמובן אינו עושה כל מחלה בילוד ואין הסתמנות של זיהום מולד ב-EBV.

השאלה שלך טובה אבל כוללנית מדי.
את מדברת על שמיעה? האם השיעה הסתדרה בעקבות הטיפול או שלא?
סימפטומטי אחר? מערבות מוחית?
שאלה מורכבת.
חשוב להיות במעקב מומחה בתחום לרבות בדיקות שמיעה סדירות. כל מקרה לגופו, לעתים אנחנו ממליצים על חיזוק בפיזיותרפיה וסטיבולרית, לעתים התפתחות הילד, כל מקרה לגופו.
הכי חשוב – להיות במעקב מקום מסודר ומומחה בתחום, ולהישאר אופטימים

סיכוי העברה של הנגיף לעובר בהדבקה סביב ההתעברות שונים ונמוכים באופן משמעותי מהדבקה בטרימסטר ראשון ועומדים על סביב 1-4%. הסיבה לכך היא שככל הנראה חלק מסוים (וגדול) מהתינוקות שנדבקו כל כך מוקדם נספגים ואינם מתפתחים. כל שהסיכויים במקרה שלך, לטובתנו…

לגבי פגיעה מוחית באלו שכבר נדבקו (עד 4% במקרה שלך), אזי נהוג להכיר במספרים של 10-15% למעורבות מערכת עצבים מרכזית מתוך העוברים שנדברו. מחצית פגיעה מוחית משמעותית שניתן לראות בסקירות החל מתום טרימסטר שני (וזה קצת עונה על השאלה הראשונה שלך) ומחצית ירידה מבודדת בשמיעה. אלו הסטטיסטיקות.

הוירוס גורם לפלצנטיטיס (דלקת בשליה) ולכן שכיח לראות תינוקות עם CMV מולד שהינם פגים (בדרך כלל פגות מאוחרת, שבועות 35-36) במשקל לידה ממוצע נמוך יותר. אני לא מכיר עבודה שענתה על השאלה השניה שלך באופן מדעי וסטטיסטי, ההגיון אומר שמספר שבועות לאחר ההדבקה ניתן לראות האטה בגדילה, ואכן במידה ובסקירה ישנה האטה בגדילה, אחד מהדברים לברר זה סטטוס CMV אצל האם.
האם זה מכניס הילדים לקבוצת הסימפטומטיים? על פי הספרות משקל לידה נמוך בהחלט הוא סימן לסימפטומטיות, אבל בפועל בחיים האמיתיים נדיר "שאכריז" על ילד כסימפטומטי רק בגלל משקל לידה נמוך. זה פחות ISSUE בפועל אם כי בהחלט סימן ל-CMV מולד

המשך שאלה:

אם לצורך העניין העובר נדבק ממני בסביבות שבוע 15 אז אצפה להאטה בגדילה שלו בסקירות המכוונות שאעשה ב28 ו32?

פרופ' בילבסקי:

בהדבקה בשבוע 15 אפשר לצפות (פוטנציאלית) להאטה בגדילה כבר 7 שבועות אחרי ההדבקה.

המשך שאלה:

אם נדבקתי בתאריך ההתעברות, תוך כמה זמן צפוי שהוירוס יעבור שלייה וגם העובר ידבק?

פרופ' בילבסקי:

מספר שבועות אחרי ההדבקה הוירוס יכול להימצא בשליה ולעבור לעובר.

 מניח שאת מדברת על סימפטומטיים בגלל ירידה בשמיעה.
כל זיהומולוג שמתמחה בתחום ועוקב אחרי ילדים עם CMV מולד וירידה בשמיעה "מחבר" המשפחה מהר מאוד למכון זה או אחר בדיוק מהסיבות שציינת.
באופן אישי אני לא "נופל" על המשפחה עם "מיחא" בפגישה הראשונה אבל בהחלט שולח בפגישה השניה בגיל 3-4 חודשים.
מיח"א ודומיו הם פקטור חשוב ומשמעותי במעקב ובתמיכה של ילדי CMV עם ירידה בשמיעה. כמו גם פיזיותרפיה (ראי פוסטים קודמים). מציע לפנות למומחה בתחום ולו רק ליעוץ אחד בכדי "לעשות סדר".

המשך שאלה:

כשאתה אומר מומחה בתחום אתה מתכוון לזיהומולוג מומחה CMV, כן? או למומחה בתחום אחר (אאג?)?

פרופ' בילבסקי:

רוב הילדים עם CMV מולד וירידה בשמיעה נמצאים במעקב על ידי זיהומולוג שהוא "מנהל המקרה". הוא חייב להיעזר בדיסיפלינות שונות לרבות א.א.ג, מומחי שמיעה (אודיולוגים) ועוד. נכון אבל שזיהומולוג ירכז המקרה. אני נעזר במומחי א.א.ג בשאלות ספציפיות (נוזלים באוזניים? שתל כוכלארי?) אבל הם הצוות שעובד איתי.
הציפיה שלי מזיהומולוג שעובד עם ילדי CMV מולד לרבות ירידה בשמיעה, שתהיה לו הבנה מקיפה, לא פחות מיועץ בנושא שמיעה בתחום זה ושיוכל להפנות ההורים והילדים ליועצים הנכונים ובזמן.
לכן חשוב להיות במעקב במקום מקצועי.
אחדד האמירה שלי. כל הזיהומולוגים לילדים במדינת ישראל יודעים שצרך לטפל בולצייט בילדים CMV סימפטומטים. אבל רובם לא ידעו על המעקב של ספירות הדם, על הפיזיותרפיה הנדרשת ודקויות בנושא השמיעה. לכן, בפרט בילדים סימפטומטיים, חשוב להיות במקום סופר דופר מקצועי "שעוטף" אתכם בידע ובכלים.

אכן, סיכויי ההדבקה לעובר אצלך גבוהים מאוד. מאוד.
אין צורך במי שפיר, לא יעזור לנו בחיים. סקירות טובות, MRI תקין ונקווה לתינוק שלא נדבק או אסימפטומטי.

מוזמנת ללדת בבילינסון ונרוך את הבירור במהירות וביעילות.
יולדת במקום אחר? תתחילי בשתן/רוק לתינוק אחרי הלידה ואם חיובי מעבדה, בדיקת רופא עיניים, ברה וסונר מוח בידיים טובות

המשך שאלה:

במידה וכל הבדיקות תקינות עד עכשיו יש סיבה לדאגה מפגיעה קשה? או רק השמיעה זה מה שמדאיג אותנו? אני ממש פוחדת ומודאגת

פרופ' בילבסקי:

בגדול, במעקב הריון מסודר רק שמיעה היא תעלומה. סביב 5% סיכוי להפתעה וזה ספקטרום (מירידה חד צדדית קלה שמתסדרת על טיפול ועד ירידה עמוקה דו"צ, נדיר אך קורה).

 

אני מניח שהוכרזתם כאסימפטומטיים.
אם כן, אז ישנו 6% סיכוי לירידה מאוחרת בשמיעה וחשוב להיות במעקב שמיעה מסודר.  גם אם יש ירידה מאוחרת בשמיעה אזי בר טיפול.
למעט זאת? לא תהיה בעיה נוירולוגית זו או אחרת ומבטיח לך ילדונת בריאה וחכמה (ראי פוסט קודם), מעל ומעבר לחבריה לספסל הלימודים.
הכי חשוב להיות במעקב בידיים טובות, ולהגיע לבדיקות השמיעה הסדירות

באופן חד ומוחלט. אך ורק בדיקת ברה בידיים טובות הינה בדיקה אמינה עד גיל שנתיים. כל "קיצור דרך" אחר אינו מקובל. בדיקת שמיעה התנהגותית לצערי אינה אמינה בגיל 7 חודשים. ברור, שהסיכוי לירידה מאוחרת בשמיעה הוא נמוך ביותר (סביב 6%), ולכן 94% סיכוי שהכול בסדר, אבל המלצתי היא להמשיך בדיקות ברה בלבד.

ברוכים הבאים ל-www.cmv.co.il, אתר העמותה הישראלית להריון עם CMV.
על המשתמשים באתר לקרוא תנאים אלו בקפידה לפני השימוש באתר, שכן השימוש באתר מעיד על הסכמת המשתמשים לתנאים.

כל המידע באתר מעודכן ליום שבו הועלה. הוא נועד להנגשת אינפורמציה בלבד ואינו מהווה ו/או אינו מתיימר להיות תחליף להמלצה רפואית, חוות דעת רפואית, מחקר ממצה בתחום או התייעצות עם מומחה רפואי. השימוש באתר הינו באחריות המשתמשים בלבד ואין בו כדי להחליף את אחריות המשתמשים לקבלת ייעוץ פרטני על ידי גורם רפואי מוסמך בכל מקרה לגופו. הנהלת האתר מבקשת להבהיר כי על כל מי שמבקשים מידע בנושא CMV לפנות לייעוץ רפואי מתאים.

לא תהיה למשתמשים כל טענה, תביעה או דרישה כלפי העמותה בגין המידע המוצג באתר או באמצעותו, דיוקו, מהימנותו, שלמותו, עדכניותו ותדירות פרסומו.
השימוש וההסתמכות על המידע באתר ייעשו על אחריותם הבלעדית והמלאה של המשתמשים.
העמותה שומרת לעצמה את הזכות לעדכן, לשנות להוסיף ולגרוע כל דבר, ללא כל הודעה מוקדמת או מאוחרת על כך, בהתאם לשיקול דעתה הבלעדי.

כל זכויות היוצרים והקניין הרוחני באתר הינן של עמותה, אלא אם נאמר באופן מפורש, כי זכויות היוצרים במידע המוגן, או בכל חלק ממנו שייכות לגורם אחר.
אין להעתיק, לשכפל, להפיץ, לשווק, להפיץ בפומבי, לתרגם או למסור לצד שלישי כל חלק מהמידע המוגן בלא קבלת הסכמתה המפורשת של העמותה לכך בכתב ומראש.

דילוג לתוכן